Ellen Gentile já estava deitada na mesa de operação com uma bata de hospital e uma intravenosa no braço quando sua família disse que descobriu que a cirurgia no pescoço que ela acreditava ter sido aprovada poderia não ser coberta, afinal.
A mãe de Millburn, Nova Jersey, vivia com o que ela descreveu como uma dor insuportável causada por uma ruptura de disco que a deixou parcialmente paralisada e incapaz de mover os braços ou as mãos. Esperando o tão esperado alívio, ela chegou ao hospital pronta para o procedimento após ser orientada a comparecer na noite anterior.
“Na noite anterior, eles me ligaram e disseram, entre”, disse Ellen ao ABC. 7 do seu lado repórter de consumo Nina Pineda (1). “Sabe, presumimos que tudo estava aprovado.”
Com o agravamento do seu estado e a mobilidade em risco, a cirurgia acabou por avançar. Mas quando as contas foram computadas mais tarde, Gentile e seu marido, Matthew, enfrentaram cerca de US$ 126 mil em despesas médicas.
No entanto, o que Ellen experimentou não é incomum. Um estudo de 2024 do Commonwealth Fund descobriu que quase metade dos segurados americanos enfrentaram despesas médicas inesperadas (2). Veja como a situação se desenrolou e o que os pacientes podem fazer quando a cobertura falhar.
Mais tarde, quando Pineda conversou com o casal para descobrir onde o colapso poderia ter acontecido, ela perguntou se alguém os havia avisado de que o procedimento poderia não ser coberto.
“Bem, o diretor de negócios disse que isso geralmente é resolvido”, lembrou Matthew.
Depois de enviar sua reivindicação – que totalizou seis dígitos e incluía cerca de US$ 37 mil para um dispositivo de coluna artificial e cerca de US$ 9 mil em custos de anestesia – o casal teve a cobertura negada. Eles recorreram da decisão duas vezes, mas ambas as tentativas foram infrutíferas.
Quando 7 do seu lado Depois de contatar sua seguradora, Independence Blue Cross, e fornecer cartas de necessidade médica do médico de Gentile, a seguradora manteve sua posição, citando que o dispositivo não foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e que a cirurgia não havia sido formalmente autorizada. Ainda assim, a troca revelou uma opção restante: o casal poderia realizar uma revisão final através de um terceiro independente.
Para muitos americanos, lidar com contas médicas e disputas de cobertura pode parecer opressor. Dados da Kaiser Family Foundation mostram que cerca de 44% dos adultos norte-americanos afirmam que é muito ou um pouco difícil arcar com os custos dos cuidados de saúde (3). A pressão financeira é especialmente pronunciada entre aqueles que não têm cobertura, com cerca de 82% dos adultos não segurados com menos de 65 anos a relatarem dificuldade em pagar pelos cuidados, em comparação com cerca de 42% daqueles que têm seguro de saúde.
A experiência de Ellen reflecte uma realidade mais ampla: as recusas de seguros podem afectar pacientes de todos os níveis de rendimento, mesmo aqueles que compreendem o sistema de saúde. Num caso separado anteriormente abrangido pela Dinheiro em novembro, a médica Nicole Hughes, diretora do Farley Health Policy Center da Universidade do Colorado, inicialmente enfrentou uma conta hospitalar de quase US$ 64 mil após uma cirurgia para um tornozelo quebrado.
Sua seguradora concordou que o procedimento em si era clinicamente necessário, mas negou cobertura para sua internação hospitalar durante a noite, explicando que os serviços haviam sido cobrados em conjunto como parte de um pacote de sinistros. A distinção técnica acabou por moldar o que a seguradora estava disposta a pagar. Hughes disse mais tarde Dinheiro que logo após o trauma, os pacientes raramente estão em posição de pensar estrategicamente sobre aprovações de seguros ou sobre o status da rede.
“Mesmo como médico que trabalha com políticas de saúde, perguntar sobre meu nível de atendimento e/ou ligar para minha seguradora não estava em minha mente naquele momento”, disse Hughes.
Embora os detalhes dos dois casos sejam diferentes, ambos compartilham um traço comum: nenhum dos pacientes aceitou a negação inicial. Disputar decisões de cobertura pode fazer a diferença, mas muitos americanos nunca dão esse passo. O Commonwealth Fund descobriu que 45% dos adultos segurados relataram ter recebido uma conta por cuidados que acreditavam que deveriam ter sido cobertos, enquanto quase um em cada cinco afirmou ter sido negada a cobertura de um serviço recomendado por um médico (4).
Mesmo assim, menos de metade das pessoas que sofreram erros de faturação ou recusas contestaram-nos formalmente, muitas vezes porque não sabiam que tinham o direito de recorrer.
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No final, Ellen disse que estava grata por 7 do seu lado ajudou a orientar a família para uma opção de revisão final.
“Quero dizer, você foi capaz de nos dar um caminho mais favorável e foi aprovado”, disse Matthew.
A negação foi anulada por meio de uma revisão independente de terceiros, e a conta de US$ 126.680,25 foi coberta. Ainda assim, contas médicas inesperadas podem acontecer com quase qualquer pessoa. Sara Collins, académica sénior e vice-presidente de cobertura e acesso a cuidados de saúde no Commonwealth Fund, disse à CBS MoneyWatch que a confusão em torno do processo de facturação muitas vezes deixa os pacientes sem saber como responder (5).
“Muitas pessoas com seguro estão enfrentando contas inesperadas e tendo os cuidados recomendados pelo médico negados”, disse ela. “E muitos não sabem o que fazer a respeito – as pessoas estão confusas sobre o próprio processo de saúde, tanto na forma como as coisas são cobradas quanto em quem é responsável por isso.”
Pela experiência de Hughes, ela disse que é importante documentar tudo e fazer as perguntas certas quando confrontado com uma negação.
Solicitar uma explicação por escrito da recusa também pode ajudar a esclarecer se a questão está relacionada com autorização prévia, padrões de necessidade médica, estado da rede ou códigos de faturação. Os pacientes podem trabalhar com o escritório de cobrança de seu provedor para reenviar solicitações com documentação atualizada ou codificação corrigida.
Se as preocupações persistirem, os consumidores podem apresentar um recurso formal junto da sua seguradora ou solicitar uma revisão externa através do departamento de seguros do seu estado, um passo importante que se revelou decisivo no caso de Ellen.
Mesmo que a negação seja mantida, ainda poderão existir opções disponíveis. Alguns hospitais oferecem programas de assistência financeira, muitas vezes referidos como “cuidados de caridade (6)”. O Internal Revenue Service define cuidados de caridade como serviços de saúde gratuitos ou com desconto fornecidos a pessoas que atendem aos critérios de elegibilidade de uma organização e não podem pagar por todo ou parte do seu tratamento.
Os departamentos de seguros estaduais e os grupos de defesa dos pacientes também podem oferecer orientação, ajudando os pacientes a compreender melhor os seus direitos e a navegar em disputas complexas de cobrança. A experiência de Ellen lembra que a primeira resposta de uma seguradora nem sempre é a final.
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ABC 7 (1); O Fundo da Commonwealth (2, 4); Fundação Família Kaiser (3); CBS Notícias (5); Receita Federal (6)
Este artigo fornece apenas informações e não deve ser interpretado como um conselho. É fornecido sem qualquer tipo de garantia.
